Множественная личность

В условиях трансформации российского общества, когда социальные кризисы становятся индукторами личностных кризисов, перед современной психиатрией возникает ряд новых задач, связанных с осмыслением проблемы личности в современном обществе в условиях социальной нестабильности. Изменения, происходящие в современном обществе, способствуют росту состояний, связанных с трансформацией идентичности. Эти процессы вызывают изменение личности человека, приводят к нарушениям его поведения и социальной адаптации. Практика последнего десятилетия продемонстрировала необходимость использования психиатрией других парадигм, в частности, социопсихологической, динамической, религиозной, а как следствие и понятия «идентичность». Нарушение идентичности определяется, как неспособность к интеграции self'a и неуверенность в отношении установления длительных целей [2].

В современной Российской классификации психических болезней МКБ-10 расстройство множественной личности отнесено к разделу - невротических и диагностической группе – диссоциативных (конверсионных) расстройств. Исследования последних лет показали, что этиология множественного личностного расстройства, при котором "субъект имеет несколько отчетливых и раздельных личностей, каждая из которых определяет характер поведения и установок за период времени, когда она доминирует" (H. I. Kaplan, B. J. Sadock, [5]), прослеживается в раннем детском опыте интенсивного длительного насилия, причем последнее может быть как физическим, так и психологическим. В этом случае жертва сталкивается прежде всего с неизбежностью повторения травматической ситуации, и возникает необходимость выработки защитной адаптивной стратегии, в буквальном смысле "стратегии выживания". Такой защитой для личности становится диссоциация. Так как тело подвергается насилию, и жертва не в состоянии предотвратить это, единство личности сохраняется путем расщепления «Я» (B. Bernstein, F. Levy, [7]).  Диссоциация, термин, заимствованный из психоаналитической парадигмы, определяется, как разъединение, разобщение связей, бессознательный процесс, разделяющий мышление (или психические процессы в целом) на отдельные составляющие, что ведёт к нарушению обычных взаимосвязей; нарушение  целостности личности вследствие психотравмирующего воздействия. Диссоциация – один из механизмов психологической защиты в психоаналитической концепции; может лежать в основе невротических расстройств [1].

Данные о распространённости расстройства множественной личности характеризуются тем, что оно встречается наиболее часто в позднем подростковом возрасте и у молодых людей, причём чаще у женщин, чем у мужчин. Ряд исследователей показывает, что это расстройство в большей степени распространено среди первой степени биологических родственников лиц, страдающих этим расстройством, чем у всего населения в целом. К диссоциативному расстройству идентичности (диагноз применимый в классификации DSM-IV) привлечено серьёзное внимание исследователей в США и Канаде, и в настоящее время данные об его встречаемости определяются 5 % от всех пациентов с психическими расстройствами [5].

Диагностические критерии диссоциативного расстройства идентичности по DSM-IV [1]:

А. Существование двух или нескольких разных идентифицируемых личностей или личностных состояний, каждая со своей собственной, относительно постоянной моделью восприятия и осмысления отношения к окружающему и самому себе.

Б.  По меньшей мере две из этих идентификаций или личностных состояний периодически управляют поведением больного.

В.  Неспособность больного вспомнить важную информацию, касающуюся лично его; при этом нарушение столь выражено, что его нельзя объяснить простой забывчивостью.

Г. Нарушение не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, дезорганизованное поведение во время алкогольного опьянения) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием (например, психомоторной эпилепсией).

Предполагается, что условиями, способствующими развитию этого состояния, являются тяжелые нарушения в сексуальной, физической и психологической сферах, перенесённые в детстве, что приводит к глубокой потребности дистанцироваться от самого себя из-за отвращения и боли. Эта потребность в свою очередь приводит к бессознательному расщеплению истинной личности больного на различные аспекты, каждый из которых позволяет пациенту выразить эмоции или состояние, например гнев, сексуальность, экспансивность, осведомлённость, которые его истинная личность не осмеливается выразить. Когда над ребёнком совершается насилие, он пытается защитить себя от травмирования путём диссоциирования от вселяющих в него ужас действий, по сути, становясь другим человеком или сразу несколькими людьми, над которыми насилие не совершалось и не может совершаться. Диссоциирование личности надолго становится механизмом самозащиты от осознаваемой, вызывающей беспокойство угрозы, который глубоко укореняется в психике пациента.

В период преобладания одной из личностей пациент не помнит своей исходной личности и не осознаёт существования других личностей. Имеется тенденция к внезапному переходу от доминирования одной личности к доминированию другой. Когда доминирует одна личность, возможно осознание некоторых аспектов  другой личности; каждая личность может иметь комплекс воспоминаний и ассоциаций, и у каждой из них обычно есть своё имя или описание, свой имидж. Различные личности могут иметь разные физиологические характеристики; возможны разные ответы на психометрическое тестирование. Эти личностные состояния отличаются от первичной идентичности такими характеристиками, как специфичность словарного запаса; тематика обсуждаемых вопросов; особенности манеры обращения; стиль разговора; общий набор знаний; уровень образования и преобладающий аффект [3]. У одной или нескольких личностей возможны симптомы сосуществующих психических расстройств, например расстройства настроения [1]. Первое появление вторичной личности или личностей может быть спонтанным или же оно может возникать в связи с события­ми, которые могут рассматриваться как провоцирующие (вклю­чая гипноз или амитал-натриевое растормаживание). Смена идентичностей часто провоцируется психосоциальным стрессом, возникновением трудных, опасных ситуаций угрозы, унижения, семейного, производственного или другого конфликта, эмоционального шока, вызванного получением неприятного известия. Могут во­зникать личности разного пола, другой расы и национальности или относящиеся к другой семье, а не к той, к которой принадле­жит субъект. Наиболее часто подчиненная личность бывает по­добной ребенку. Часто различные личности четко отличаются друг от друга, а иногда могут быть полной противоположностью друг другу. У одного и того же человека одна из личностей может быть крайне экстравертированной, вплоть до сексуальной расторможенности, тогда как другие могут быть интровертированными, аутичными и сексуально заторможенными [5]. Первичная идентичность выступает как пассивная, зависимая, насыщенная чувством вины, склонная к депрессивным состояниям. Альтернативное личностное состояние, появляющееся у пациента, характеризуется чертами, контрастирующими по своему характеру с первичной идентичностью. К таким характеристикам относятся враждебность, стремление к контролю, агрессивность и аутодеструкция. Агрессивное поведение может отражать идентификацию себя с агрессором из детской жизни. Пассивная идентичность имеет тенденцию к проявлению более ограниченной памяти, в то время как агрессивная, - характеризуется большей полнотой воспоминаний. В результате пациенты не могут, например, понять, откуда у них появились какие-то, не принадлежащие им предметы, записки и др. Смена идентичностей может произойти в течение нескольких секунд. Чаще всего время перехода человека из одного состояния в другое бывает кратковременным. В более редких случаях имеет место плавный, постепенный переход. Для плавного перехода типичным является временная неконтактность, с нежеланием отвечать на какие бы то ни было вопросы. Вербальное и невербальное поведение пациента в этот момент свидетельствует о наличии у него значительной внутренней «работы», процесса, требующего значительных затрат энергии. Отсутствием энергии, необходимой для контакта с окружающими, возможно и объясняется нежелание отвечать на вопросы [3].   

Психодинамику развития расстройства множественной личности поможет понять исследование Balint (1994), который, основываясь на созданной им «теории основной недостаточности» (basic fault), сформулировал концепцию раннего нарушения психического развития и формирования идентичности. Автор обращает внимание на то, что раннее нарушение психического развития происходит в другой временной период и имеет иную динамику, по сравнению с эдипальным конфликтом при неврозе.

Balint (1994) подчеркивает продуктивность выделения двух уровней аналитической работы: преэдипального (превербального), и эдипального (вербального). Преэдипальный период, согласно Balint, является периодом, во время которого может сформироваться основная недостаточность, которая в дальнейшем определяет нарушения формирования идентичности и её слабость. Поскольку основная недостаточность формируется на превербальном уровне вербальная коррекция, используемая психоаналитиками у пациентов с расстройствами связанными с эдипальным периодом, здесь оказывается малоэффективной. Превербальные нарушения не определяются словами взрослого языка, беседа аналитика не понимается пациентом и не воспринимается как эмоционально значимая. Пациенты с основной недостаточностью проявляют черты нарушенной идентичности, они характеризуются как «имеющие слишком слабое или незрелое Эго», как «глубоко расщеплённые» [8].

В случаях возникновения нарушений по своей локализации, приближающиеся к первичному Self`у (архаических нарушений) структура «Я» содержит пустоты. Наличие таких дефектов существенным образом влияет на переживание чувства «Я», затрудняет идентификацию себя в различные временные периоды, в различных ситуациях. В свою очередь, это приводит к отсутствию личностной стабильности, «надёжности» поведения в каждодневной жизни, непрогнозируемости поступков и смен настроения. Мы встречаемся здесь с рыхлой некогезивной психической структурой, «рождающей» постоянно большое количество рудиментарных кратковременно живущих Self`ов. Последние могут быть энергетически насыщенными, создавать яркие личностные образы, производящие сильное впечатление на окружающих. Однако такие конструкты тут же исчезают, оставляя, тем не менее, в памяти других людей незабываемый след, а на их месте появляются новые, часто эмоционально отталкивающие мини-идентичности, также нестойкие и разрушающиеся через короткий интервал времени [2].

В случаях коррекции нарушений развития «Я» архаичного уровня, необходимо не извлечение из подсознания репрессированного материала, а заполнение «пустот», делающих «Я» неполноценным. Это, по сути, терапия «basic fault» – основной недостаточности по Balint`у [2].

Психологическая травма, находясь в подсознании в связи с её вытеснением, создаёт постоянное эмоциональное напряжение. Коррекционная тактика специалистов направлена на создание мотивации к возврату человека к травмирующим психику переживаниям с необходимостью заново пережить эту травму, отреагировать её, избавиться от напряжения и выйти из переживаний с новым, более адаптивным отношением к реальности [3].

Английский психоаналитик, много лет занимающийся проблемами психотерапии жертв инцеста Peter Dale, утверждающий, что, в соответствии с
его обширным клиническим опытом, подавляющее большинство пострадавших от сексуального насилия в детстве всегда имеют осознанные воспоминания о травмирующем событии. Лишь небольшая часть из них обладают частичным знанием об инцесте, но в этих случаях присутствуют так называемые "возвратные воспоминания" о факте насилия, неподконтрольные сознанию [6]. С точки зрения P. Dale, проблема заключается не в отсутствии осознанных воспоминаний, а в тех трудностях, с которыми клиент сталкивается, пытаясь рассказать терапевту об инцесте. "Чувство стыда, страх встречи с собственным гневом, виной, тошнотой, ожидание от терапевта отвращения, недоверия, отвержения препятствуют этому", — пишет P. Dale (там же, с. 458). Peter Dale полагает, что в основе любой формы насилия, в том числе и сексуального, лежит насилие эмоциональное, депривация, отвержение, которое автор называет "особенно коварным" и "причиняющим значительный ущерб развитию личности и формированию копинговых механизмов" [6]. По данным H. Kaplan и B. Sadock сексуальное насилие в детстве выявляются в 80% случаев [5]; опросы подростков, живущих в крупных российских городах (Москва, Санкт-Петербург, Воронеж, Нижний Новгород), проводившиеся в 1993-95 гг., показали, что жертвами сексуального насилия стали 22% девочек и 2% мальчиков [4].

Поскольку инцестуозные отношения в большинстве случаев скрываются, не признаются семьей потерпевшего, и существуют как нечто, маскируемое "семейными мифами" о заботе и любви членов семьи по отношению друг к другу, терапевтическая работа этого жанра может стать еще одной попыткой "не сказать", сделать что-то, что не побеспокоит, не потревожит семейную мифологию. Иногда единственный возможный выход для жертвы семейного насилия - сказать о происходящем вслух, назвать вещи своими именами и таким образом разрушить многолетний, иногда многопоколенный "заговор молчания". Такую возможность представляет психодинамическая ориентация. Здесь важное место занимает процедура установления открытой коммуникации в противовес мета-коммуникации, четкое определение границ терапевтических отношений в противовес их размытости. Если эти границы не оговорены, отмечает Peter Dale, то клиент оказывается куда более хрупким, виктимным, сенситивным к любым терапевтическим воздействиям и склонным переживать ущерб [6].

Что касается дифференциального диагноза, то при постановке диагноза расстройства множественной личности сле­дует исключить психогенную реакцию избегания и психогенную амнезию. Оба эти расстройства, диссоциативные по своему харак­теру, однако, не содержат нарушения осознания самих себя и осо­знания своей истинной личности, которые наблюдаются у субъек­тов с «множественностью» личности. Эти расстройства надо диф­ференцировать от шизофрении постольку, поскольку у больных шизофренией может иметь место бредовая убежденность о наличии у них множества разных Эго, или же они слышат голоса несколь­ких разных личностей. Но при шизофрении наблюдаются форма­льное нарушение мышления, социальная дезадаптация и другие признаки. Симуляция представляет диагностические трудности. Подозрение на нее вызывает вторичный «выигрыш», тогда как гипноз и беседа под амитал-натриевым растормаживанием ока­зывают большую помощь для диагностики заболевания или его отсутствия. Пограничное расстройство личности мо­жет сосуществовать с расстройством множественной личности, но часто нарушение личности ошибочно трактуется как просто состояние раздражительности и нарушенной самооценки, которые ха­рактерны для пограничных расстройств личности.

Чем раньше начинается расстройство в виде «множественно­сти» личности, тем хуже прогноз. Одна или несколько личностей могут функционировать нормально, тогда как функции других нарушаются до критического уровня. Диапазон нарушений коле­блется от умеренного до тяжелого, определяя такие переменные, как число, тип и хронический характер различных подличностей. Это нарушение считается наиболее тяжелым и хроническим из всех диссоциативных расстройств, а выздоровление обычно бывает неполным. Для того чтобы дополнить картину расстройств, объединяемых под этим диагнозом, можно добавить, что отдельные личности могут иметь свои собственные психические нарушения, из которых расстройства личности, настроения и другие диссоциативные расстройства наблюдаются наиболее часто.

Выводы. Таким образом, цель психотерапии при расстройстве множественной личности — обеспечить критику конфликта, лежащего в основе психологической потребности к множеству личностей, воспроизвести и отреагировать на все возможные травмы, способствующие возникновению расстройства, интегрировать расщеплённые эмоциональные переживания, что достигается путём содействия пациенту в понимании того, что причин, обусловивших диссоциацию (подавляемый гнев, страх, смятение, вызванные жестоким обращением), больше не существует и что аффекты могут быть выражены без саморазрушения. Это ведёт к объединению всех личностей в целостность, и как следствие формирует адекватную самооценку и повышает показатели психосоциальной адаптации.

Список литературы: 

1. Дмитриева Т. Б. Клиническая психиатрия. – Москва. – изд. ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. – С. 202-203.
2. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., Загоруйко Е. Н. Идентичность в норме и патологии. – Новосибирск. - НГПУ, 2000. – С. 221-229.
3. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Психоанализ и психиатрия. – Новосибирск. – изд. НГПУ, 2003. - С. 425-428.
4. Воловик В. М. Семейные исследования в психиатрии и их значение для реабилитации больных // Клинические и организационные основы реабилитации психически больных /, - под ред. М.М. Кабанова, К. Вайзе. - Москва, - Медицина, 1980.
5. Kaplan H. J., Sadock B. J., Grebb J. (1994) A. Synopsis of Psychiatry. – VIIth ed. Baltimore: William and Wilkins. - С.453
6. Palmer St., McMahon G., (eds). Handbook of counselling. - London, Routledge, 1997.
7. Levy F., Pines Fried J., Leventhal F. (eds). Dance and other expressive therapies: when words are not enough . - N.Y., Routledge, 1995.
8. Balint M. The Basic Fault. - Evanston, Illinois.: Northwestern University Press, 1994. - C. 222.