Протокол ведения арт-гештальт-терапевтической группы с больными шизофренией

Групповая психотерапия проводилась на стационарном этапе. Пациенты направлялись врачами-психиатрами мужских и женских отделений острых состояний. Больные проходили первичное собеседование с психотерапевтом, некоторые из больных предварительно участвовали в индивидуальной психотерапии, а затем приходили в группу. Учитывались противопоказания для участия в групповой психотерапии: наличие интенсивных обманов восприятия и активного бредообразования. Использовался тематический групповой подход с применением гештальт- и арт-терапевтических методик, который для условий психиатрического стационара обладал очевидными достоинствами. Занятия групповой арт терапией проводились 2 раза в неделю, продолжительностью по 90 минут. Сессии имели обычную для тематической групповой арт-гештальт-терапии структуру и включали три основных этапа: введение и разогрев, этап выбора темы и изобразительной работы и этап обсуждения рисунков и обратной связи, а также завершения сессии.

Состав участников группы (имена участников изменены):

1. Александр, 18 лет, диагноз: параноидная шизофрения.
2. Андрей, 28 лет, диагноз: параноидная шизофрения.
3. Елена, 27 лет, диагноз: параноидная шизофрения.
4. Юрий, 24 года, диагноз: недифференцированная шизофрения.
5. Ирина, 31 год, диагноз: параноидная шизофрения.
6. Полина, 21 год, диагноз: параноидная шизофрения.
7. Марина, 38 лет, диагноз: резидуальная шизофрения.
8. Евгения, 19 лет, диагноз: недифференцированная шизофрении.
9. Максим, 20 лет, диагноз: кататоническая шизофрения.

Несмотря на то, что список включает 9 человек, в сессиях участвовало не более 6-и пациентов. Одни больные приходили в группу, а другие уходили. На занятиях были использованы разные темы и упражнения, предполагающие как самостоятельную работу, так и совместную с другими участниками (в парах или коллективно). 

Первое занятие было посвящено знакомству участников группы. Терапевт объяснил основные принципы работы психотерапевтической группы. В начале занятия участникам группы арт терапии в Новосибирске предлагалось провести «вступительный круг», когда каждый из участников называл своё имя и рассказывал что-либо о себе. Для разогрева было предложено простое упражнение: «эстафета линий». Один из участников красками изображал произвольную линию и передавал листок следующему для продолжения. Затем группе предлагалось высказать свои ассоциации на получившееся изображение. Основное упражнение включало технику «интервью партнёра», когда все участники группы делились на пары и в течении 10-и минут делились друг с другом историей своей жизни, своими интересами. Затем каждый, ориентируясь на полученную информацию, создавал портрет своего собеседника или символическое впечатление о нём. На этапе обсуждения участники группы преподнесли друг другу свои рисунки. Было предложено в группе при желании расспросить собеседника о смысле рисунка или сказать о том, что бы хотелось исправить. Большинство рисунков имели символический или метафорический характер, некоторые носили реалистический портретный характер. В окончании первой сессии участникам группы предлагалось сообщить о своих первых впечатлениях от проделанной работы. Отзывы большей частью имели положительный оттенок, участники группы благодарили терапевтов за предложение участвовать в психотерапевтической группе, сообщали о том, что занятие внесло приятное разнообразие в монотонную атмосферу пребывания в психиатрической больнице.

Второе занятие также начиналось с приветствия. Терапевт предложил участникам группы, по очереди назвать своё имя и рассказать, как прошли те дни между занятиями группы, с каким настроением и ожиданиями участники группы пришли на вторую сессию. Члены группы поделились своими переживаниями, что в основном ярких событий в однообразном пребывании в больнице не было. Марина сообщила, что встречалась со своими родственниками и поделилась радостными чувствами об ожидании предстоящей выписки. После приветственного круга было продолжено знакомство членов группы с использованием техники «линия жизни». Предлагалось нарисовать свою жизнь в виде линии с обозначением на ней событий, либо произвольно ряд образов или символов своей жизни. Александр, Андрей и Марина использовали форму графика и подписали наиболее значимые события. Во всех трёх случаях характерным было разделение этапов жизни до болезни и болезнь, что во многом ассоциировалось с нахождением в клинике, а также будущее: у Александра оптимистическое ожидание выздоровления; у Андрея пессимистический спад и ожидание смерти впереди; у Марины чередование тёмных и светлых полос. Елена изобразила яркий пейзаж в углу листа с изображением солнца и леса, что ассоциировалось у неё с положительными, радостными чувствами в детстве, из этого рисунка вниз отходила ломанная кривая линия, что являлось символом болезни. В обсуждении была проведена короткая гештальт-сессия с Еленой на прояснение чувств, связанных с изображением болезни на её рисунке. Выяснилось, что главные чувства, сопровождающие фигуру болезни - это страх, безысходность и всепоглощающая тревога. Также пациентка пришла к осознанию, что ей не хватает поддержки от своего друга, которая могла бы помогать справляться с негативными чувствами, связанными с болезнью. Терапевт предложил провести гештальт- эксперимент с использованием возможностей группы. Елене было предложено попросить о поддержке у участников группы, на что у неё возникли явные затруднения и смущение. Терапевт настоял, предложив Елене одну из возможностей: «Безопасно ли ей будет если кто-нибудь из участников группы приблизится к ней поближе», на что она ответила согласием и часть из участников группы, включая терапевта, приблизились к ней, девушки прикоснулись к её рукам. Терапевт погладил её по голове, спросив, что она при этом чувствует. Елена ответила, что ей комфортно и что тревога уменьшилась. Сессия заканчивалась также «кругом чувств». Участники группы отметили, что было приятно давать поддержку другому, что говорило о некотором сближении участников группы и начале формирования безопасной атмосферы. 

Третья сессия была посвящена теме: «одно из наиболее ярких событий детства». Было предложено изобразить наиболее запомнившийся эпизод из своего детства и подумать над тем, какую связь этот эпизод имеет с настоящим моментом в жизни и какое влияние он может оказывать в данное время. Рисунок Александра являлся иллюстрацией наиболее ярких переживаний, испытанных им в 12 лет, когда он с братом плавал на речном теплоходе по реке, и брат предложил Александру управлять штурвалом. В ходе сессии он сказал, что тот случай был переломом в его жизни и сказался в последствии на развитие мужественности и ответственности. Ирина изобразила пейзаж - вид из окна дома во двор, где она жила в детстве. При обсуждении чувств, связанных с воспоминанием она отметила ностальгию по дому и дворовой площадке, где она играла в детстве. Однако в ходе сессии она не смогла объяснить, какое отношение это событие может иметь к её состоянию и событиям в её жизни в настоящий момент. Андрей нарисовал разноцветную линию, где цвета хаотично сменяли и сливались друг с другом. При расспросе, какие ассоциации и чувства он испытывает, когда смотрит на свой рисунок, Андрей заметно замкнулся и отстранённо произнёс, что это изображение его семьи на момент детства. При попытке терапевта прояснить переживания связанные с его семьёй из детства, Андрей ещё больше ушел в себя, его лицо ничего не выражало, веки были приспущены. До конца занятия Андрей так не произнёс не слова, несмотря на ободрение участников группы, и стараний терапевта выяснить, что с ним происходит. Вместе с тем уход в себя Андрея вызвал у двух участников - у Евгении и у Елены чувство дискомфорта и досады. Евгения даже сказала о своей обиде, что Андрей не доверяет свои переживания группе, что возможно, являлось элементами проективной регуляции границ, и первым проявлением негативных чувств в динамике между участниками группы. Большинство членов группы в конце третьей сессии отметили, что тема вызвала у них сильный эмоциональный отклик. Иногда работа над рисунком сопровождалась оживлением светлых воспоминаний, но в ряде случаев провоцировала обострение переживаемых проблем.

Четвёртое занятие было посвящено теме: «изображение своего состояния». Терапевт предложил членам группы изобразить своё актуальное состояние (настроение, чувства, мысли, фантазии) в любом виде - конкретном, абстрактном, метафорическом. В частности, предлагалось воспользоваться выразительными возможностями цветов, линий, форм. Рисунок Андрея своего состояния был в символичной форме. Весь лист был поделён на крупные квадратные поля разных цветов и разделённые чёрной решеткой. В центральном квадрате из его сердцевины радиально расходились разноцветные лучи. О своём состоянии Андрей сказал, что это - ожидание возможного взрыва, а остальные квадраты в рисунке - это его жизненные проблемы, в которые он сейчас погружен. Терапевт предложил провести гештальт-эксперимент и погрузиться в это центральное чувство - ожидания взрыва и сосредоточиться на нём, тем самым усилить его. При этом Андрей вновь ушел в себя, стал отстранённым. На просьбу терапевта не выпадать из группы и проговаривать вслух всё то , что происходит с ним «здесь и сейчас». Андрей ответил, что у него возникает тревога, на вопрос с чем или с кем связана эта тревога, Андрей после продолжительной паузы ответил, что она связана с переживаниями с прошлого занятия. Он пояснил , что когда на прошлом занятии он нарисовал воспоминание из детства о своей семье и уходе из неё отца, ему было горько и обидно переживать это. На просьбу терапевта связать переживания с давней ситуацией с актуальным состоянием клиент ответил, что терапевт чем-то напоминает ему отца. Терапевт просил определить, чем конкретно он напоминает отца и с каким чувством связана эта схожесть. Клиент ответил, что никаких плохих чувств, при этом по невербальным проявлениям - напряженная поза, взгляд, устремлённый вниз, «играющие желваки», терапевт сделал вывод о сдерживании клиентом своих актуальных чувств и попросил его усилить своё мышечное напряжение, а также сконцентрироваться на своих ощущениях и мыслях. Выяснилось, что у клиента складывалось переносное отношение на терапевта - мужчину и перенос агрессивных чувств, которые скрывались за обидой на отца, покинувшего семью. В последствии выяснилось, что перенос был вызван тем, что психотерапевт, являющийся также и психиатром Андрея воспринимался им, как человек, имеющий власть над ним, назначающий ему лекарства, которые иногда вызывали тягостные побочные эффекты, а также определяющий срок выписки из больницы. Прояснение переносных агрессивных чувств позволило снизить напряжение и тревогу у Андрея при нахождении в группе. Несмотря на это он изъявил желание покинуть группу на следующем занятии. Елена изобразила своё актуальное состояние также в символической форме: в центре рисунка был алый вопросительный знак, сверху и снизу от него как бы разорванные части синего целого. При обсуждении Елена сообщила, что её состояние сейчас можно назвать - неизвестность перед безысходностью будущего. Что также как и на предыдущих занятиях было связано с болезнью. Александр изобразил своё состояние в виде пейзажа: разделённое по горизонтали дерево, в верхней части над зелёной кроной дерева святило солнце, рядом стоял маленький велосипед, снизу извивающиеся корни дерева прорезали чёрную землю. Своё состояние Александр объяснил, как - раздвоение мыслей и чувств: с одной стороны радость в связи с улучшением его состояния, с другой «чёрные» назойливые мысли о том, что в будущем может повториться госпитализация в больницу и невыносимые ощущения от приёма лекарств. Марина нарисовала солнце и над ним радугу. Что она связывала с тем, что улучшилось её самочувствие в результате лечения в больнице, прошли симптомы, которые уже несколько лет её беспокоили.

На пятой сессии использовалась техника рисования в круге, которую можно рассматривать как продолжение начатой на предыдущем занятии темы. Участникам группы предлагалось воспользоваться пространством круга для того, чтобы изобразить в нём всё что захочется. Больных просили принять удобную позу, закрыть глаза и постараться запомнить те образы, которые будут появляться в воображении. В данной сессии к группе присоединился новый участник - Юрий. Встречен он был достаточно «холодно» и индифферентно. Его рисунок состоял из двух окружностей, одна в другой, внутри них помещались 7 различных геометрических фигур: звезда, треугольник, квадрат, 3 кольца, соединённых вместе и три волнистые линии. Описывать содержание своего рисунка он не стал, сославшись на то, что нарисовал он первое, что в голову пришло и ничего за этими символами он не имел в виду. Елена изобразила в кругу цветок и череп, пояснив, что это символы жизни и смерти - о чём она последнее время часто думает. Ирина нарисовала окружность переходящую в спираль, заканчивающуюся в центре четырьмя зелёными точками в виде треугольника. Круг был наполнен множеством сплетающихся и переходящих друг в друга цветных пятен. Рядом с кругом Ирина нарисовала фигуру чёрта и подписала - «вселенский хаос». Кратко пояснила , что её рисунок является метафорическим отображением того, что происходит в мире.

Шестое занятие было посвящено технике «изображения своей болезни». На занятии не присутствовал Юрий, но присоединились 2 участника: Полина и Максим. Максим изобразил свой рисунок в виде абстракции: в центре листа помещалась сиреневая дуга, отделённая от оранжевого пятна, занимающего большую часть листа, огибая выпуклую поверхность дуги. Максим пояснил, что это - он, разделённый своей болезнью на две части: плохую и хорошую. Терапевт попросил рассказать об этих частях, а после в гештальт-эксперименте предложил побыть этими частями и болезнью по очереди и устроить короткий диалог между ними. Выяснилось, что «плохое» - олицетворяло негативные качества, которые Максим в себе не принимал, а болезнь обвиняла его за эти качества. Полина извинилась перед группой и попросила разрешения не участвовать в работе, так как эта тема слишком тревожила её, и ей становилось страшно. О своём страхе она также отказалась рассказать, но согласилась просто побыть на группе. Александр нарисовал очень сложный рисунок состоящий из абстракций, надписей, цифр, цветовых пятен. Пояснил свой рисунок как - взрыв эмоций и воспоминаний, в день, когда он заболел. Он рассказал, что ему во всём виделся скрытый смысл, Что было ощущение, что он получает закодированную информацию из потустороннего мира, что мир разделился на две части - хорошую и плохую, которые вели борьбу за него. Некоторые из участников отметили схожесть переживаний в начале болезни. Ирина изобразила профиль человека. Голова состояла из смешения различных цветовых пятен. При рассказе о своей болезни стало ясно, что все её чувства и мысли, все органы её тела как бы приобрели самостоятельность и жили своей жизнью, и что сейчас она с трудом восстановила контроль над ними. Елена нарисовала в центре листа восклицательный знак чёрного цвета, пояснив, что это символ её страха который во время болезни господствовал нал ней.

Темой седьмой и восьмой сессий было обсуждение и выбор своих личных качеств, наиболее отражающих характерные особенности каждого члена группы. На седьмом занятии было предложено изобразить себя в виде сообщества нескольких персонажей, символизирующих сочетание различных качеств и потребностей. Предоставлялась неограниченная свобода в выборе способов изображения. Два рисунка были выполнены в форме диаграммы, с пояснениями того, что обозначает тот или иной сектор. Один рисунок сочетал в себе реалистические и геометрические элементы. Остальные же представляли собой предметные конкретные или символические изображения. Полина обозначала, разные качества свей личности, разделив лист на две части: правая часть изображала отрицательные проявления своего «Я» - замкнутость, склонность к вспышкам гнева, неумение строить отношения с людьми и самостоятельно справляться с трудностями. В левой изображались положительные стороны личности и увлечения - интерес к духовным занятиям, способность чувствовать природу и радоваться её красоте, проявлять заботу о животных. Рисунок Максима имел обозначения секторов: «аскет», «художник», «друг», «пациент».

Восьмое занятие представляло продолжение седьмого. После детализованного изображения на предыдущем занятии разных личных качеств, пациентам предлагалось с начало свести их к ограниченному набору качеств, а затем построить на их основе единый образ. В начале членам группы было предложено составить список из десяти определений, характеризующих их личность, как положительных, так и отрицательных. После этого каждый из участников зачитывал их, а другие в случае необходимости дополняли список теми качествами, которые сам автор списка не упоминал, но которые были на их взгляд значимыми характеристиками. Затем всем было предложено сократить данный список до двух определений, характеризующих саму суть их натуры и объединить их в один образ. Например, Евгения назвала себя неуверенная правдолюбца и нарисовала ромашку с надломленным стеблем. 

На девятом занятии сами участники на «вступительном круге чувств» предложили нарисовать то, что поддерживает каждого в трудную минуту. Александр нарисовал берег реки, пояснив, что когда ему трудно он старается побыть на природе, как бы сливаясь при этом с ней, набирается сил и выдержки. Елена нарисовала портрет своего друга и рассказала недавнюю историю, как он за день до её госпитализации в больницу был с ней рядом и пытался её всячески поддержать и успокоить. Ирина изобразила себя и своего семилетнего сына на полянке в лесу. Всё занятие прошло в умиротворённой атмосфере. Было видно, что участники группы, вспоминая о поддерживающих моментах своей жизни, становились расслабленней и уверенней. 

Десятое занятие было посвящено общему групповому рисунку, под названием: «Встреча у колодца». На общем листе каждый изобразил что-либо, а затем в психодраматической игре участники группы разыграли сценку из общего рисунка. Занятие было наполнено смехом и весельем. Оставшаяся часть занятия была посвящена подведению итогов психотерапевтической работы, оценке достигнутых успехов. На последних сессиях, незадолго до запланированной выписки ряда пациентов из больницы, в группе отмечалась некоторая напряженность, что требовало от терапевта организации обсуждения достигнутых результатов работы и планов пациентов на будущее. Участникам группы было предложено описать свои впечатления об участии в группе и те изменения в своём состоянии, которые были с этим связаны.

АНАЛИЗ ПРОТОКОЛА РАБОТЫ С ГРУППОЙ

Первые три сессии способствовали сближению участников группы и определению их основных проблем и интересов. Эти занятия позволили им понять особенности предлагаемой им формы групповой работы и соотнести свои ожидания с тем, что реально происходило в группе. Учитывая специфику контингента эндогенных больных и с целью предотвращения нарастания тревожности в связи с новым опытом групповой психотерапии, терапевт избрал метод арт-гештальт-терапии, как основополагающий, при этом отмечалась некоторая директивность, особенно на первых занятиях, которая выражалась в том, что терапевт предлагал темы для работы. Можно было заметить определённую пассивность пациентов, их стремление ориентироваться на ведущего группы и идентифицировать себя с ролью ведомого. Было заметно, что большинство из них испытывают значительное напряжение, но стараются скрыть переживаемую ими тревогу от окружающих. На этапе обсуждения большинство, несмотря на стимуляцию терапевтом, предпочитали рассказывать не столько о своих связанных с рисунками чувствах и ассоциациях, сколько описывать реальные события, послужившие основой для создания рисунков. Невербальная экспрессия, как в ходе создания рисунков, так и в ходе обсуждений была бедной: мимика и жестикуляции ограничены, речь слабомодулирована. В своём общении пациенты ориентировались главным образом на отношения с ведущим группы, а в отдельных случаях - на непосредственных партнёров по общению. Роль ведущего на первых сессиях была связана со стимуляцией художественной экспрессии и выражении чувств, а также со структурированием хода групповой работы - контроль соблюдения членами группы основных норм и правил поведения, а также временных границ сессии, что способствовало созданию атмосферы безопасности и комфорта. В ходе занятий внимание уделялось каждому члену группы, а в случае необходимости тому или иному пациенту оказывалась дополнительная поддержка. Последующие занятия были связаны с проявлением членами группы сильных чувств по отношению друг к другу и самим себе и пересмотром их представлений о себе и своих возможностях. Было заметно, что члены группы начинают воспринимать друг друга уже не только и не столько как «пациентов», а как личностей с характерным и уникальным набором свойств, ролей, потребностей. Терапевт выполнял также функцию регулирования и стимуляции обратной вербальной связи и корректировке разнообразных коммуникативных процессов в группе. На последних сессиях рост самостоятельности больных в ходе групповой работы позволил постепенно нивелировать «направляющую» функцию терапевта. Контакт на уровне ощущений и действия присутствовал в полном объёме, на эмоциональном уровне контакт был менее представлен и терапевт на своем примере старался показывать, как можно обозначать свои эмоции. Способ регуляции границ превалировал в группе: проективно-ретрофлексивный, с чем и пытался работать терапевт: снимал проекции с себя и с участников группы, стимулировал контакты и диалог между членами группы, а также выражение чувств. Цикл потребности в большинстве случаев прерывался на стадии контактирования. Доминирующая функция сэлф в группе - "персона", что подтверждается тем, что в сессиях участники в основном обсуждали свой накопленный опыт. Терапевт пытался стимулировать функции: ид и эго, стимулируя проявления чувств, проясняя контакт со своими потребностями и эмоциями в проводимых гештальт-экспериментах и давая клиентам обратную связь. Положительные эффекты в результате проведенной работы выражались в снижении тревожности и уровня депрессивных переживаний пациентов, в получении в процессе творческой работы и общения участниками группы заряда положительных чувств, в определённом повышении самооценки, а также в осознании больными своих чувств и в установлении личностно-значимых контактов друг с другом.