Групповая арт-гештальт-терапия шизофрении
В последние годы большинство специалистов склоняются к выводу о том, что как чисто социогенетические, так и чисто биологические модели психических заболеваний несовершенны; исторически возникшие понятия о том, что психозы обусловлены биологическими, а неврозы – социопсихологическими факторами представляются неправомерно упрощенными и не соответствующими современному состоянию знаний. Терапия любого рода может явиться лишь частью общего подхода к лечению шизофрении. Вот почему психиатрия в принципе не может существовать без психотерапии. Наиболее соответствующей современному системному пониманию шизофрении, по-видимому, является модель стресс-диатеза, сформулированная J. Zubin. Ранимость проявляется в том, что стрессор действует на уже изменённую способность больного противостоять ему, поэтому абсолютное значение стрессора становится относительным (14). Сообщаем, что в нашем Центре в Новосибирске проводится групповая психологическая терапия, тренинги и занятия с психологом в группах.
Исследование стресса показало, что процессы не ограничиваются психосоциальной сферой, вторгаясь в деятельность биологически-гуморальных процессов, в том числе допаминовой системы, а феномен нейрональной пластичности подтверждает морфологическую основу психосоциальных феноменов. Нейроны реагируют на повторные раздражения функциональными (электрофизиологическими) и анатомическими (рост дендритов) изменениями, представляющими собой морфологическую базу динамики психической жизни человека. Биологическое, входя в личность человека, становится социальным. Мозговая патология может порождать в субъекте, в структуре его индивидуальности биологически обусловленную предрасположенность к формированию определённых психологических особенностей личности, реализация которых в последующем зависит от влияния социальных факторов. Таким образом, теоретическое осмысление природы шизофрении, безусловно, оставляет в стратегии лечения этого заболевания место для психосоциальных и психотерапевтических подходов (2).
Также обращаем внимание, что в нашем Центре в Новосибирске проводится групповая арт терапия с психологом.
Психотерапия шизофрении интенсивно развивалась с 20-х годов в европейских клиниках и США. Основные тенденции её развития связаны с общей гуманизацией подхода к больному как к страдающему, способному к борьбе с болезнью и сотрудничеству человеку. Ещё в 30-егоды Г. С. Салливан отмечал, что больные шизофренией нередко проявляли крайнюю чувствительность и активно реагировали на окружающее, хотя реакции эти зачастую были косвенного или невербального (скрытого) характера. Он получил сенсационные результаты – из прошедших психоаналитическую терапию около 300 больных шизофренией у 61% было отмечено значительное улучшение.
По словам Р. У. Лэнга, термин «шизофреническая личность» относится к индивидууму, ценность опыта которого расщепляется в двух направлениях: прежде всего, это распад его отношений с окружающим миром и, во-вторых, разрушение связи с самим собой. При этом личность не может ощущать себя безнадежно одинокой и изолированной от других. Такой человек ощущает себя не цельной личностью, а как будто «расщеплённой» на разные части. Области «Я», разделённые процессом расщепления, без резких границ переходят одна в другую. Границы между разделёнными областями частично проницаемы (9). Сумятица переживаний такого человека усугубляется тем, что в «толпе» перечисленных образов-фигур могут быть образы и других людей. Изобилие переполняющих образов приводит к тому, что реальный внешний мир перестаёт восприниматься таким, каков он в действительности. Расщеплённая фантазия наделяет внешний мир мнимыми образами путём проекции. Параллельно с этим интроецируются, «овнутряются» образы реально переживаемых «внешних» личностей, которые, таким образом, входят в состав структуры собственной личности. Это неизбежно приводит к серьёзным нарушениям поведенческих, мыслительных и чувственных функций, так как человек дезорганизуется и запутывается, лишаясь возможности концентрироваться на происходящем непосредственно «здесь и теперь» (П. Куттер, 1997) (2). Поскольку центром шизофренического расстройства оказывается нарушение междучеловеческих отношений, в психотерапии на первый план выдвигается вопрос восстановления подлинного человеческого контакта с больным, а тем самым и проблема переноса. От терапевта требуется терпение и выдержка, а также способность распознать у больного стремление найти контакт и в то же время страх перед ним и сопротивление ему, чтобы своим собственным поведением и образом действий терапевтически использовать эти противоречивые стремления. Когда, наконец, контакт найден и терапевт признан больным как личность во всей её реальности, любовь или ненависть больного обнаруживается часто в столь неистовой и беспредельной форме, которая ставит врача перед трудностями не меньшими, чем прежняя недоступность больного. На терапевта переносятся не только потребность в любви, но также массивные разрушительные и враждебные стремления. В течение продолжительного времени все эти разноречивые аффекты пребывают ещё в состоянии хаоса, происходят колебания от одной крайности к другой, вследствие чего прямые физические угрозы могут сменяться столь же конкретными любовными излияниями. Таким образом, отношение врач-больной принимает здесь совсем другой характер, чем при лечении неврозов (10).
Гештальт-терапия фокусируется на актуальных отношениях как таковых. Если пациент злится на терапевта, это может быть важно, например, с той точки зрения, как пациент воспринимает эти чувства сейчас или что он собирается с этим сделать. Интерпретация переноса отвлекает пациента от целостности его опыта, замутняя силу актуальных чувств и поведения, заменяя «сейчас» на «давным-давно». Новые представления, лежащие в основе в гештальт-терапии таковы: источник силы - настоящем; опыт важнее всего; сам терапевт является инструментом терапии; терапия слишком хороша, чтобы ограничиваться лечением (И. Польстер, 1973) (11). Каждый человек управляет своей энергией так, чтобы поддерживать хороший контакт с окружающей средой, или сопротивляется такому контакту. Специфические способы прерывания взаимодействия со средой определяют стиль жизни человека, когда он установит свои приоритеты. Существует пять основных способов сопротивления (11):
- При интроекции человек пассивно принимает то, что предлагает среда. Он прилагает мало усилий, чтобы определить свои потребности и желания. Это выражается в том, что он некритичен к происходящему или живёт в благоприятной для себя среде. Когда окружающая среда к нему враждебна, он направляет всю свою энергию на то, чтобы сохранить удовлетворение сложившимся обстоятельствам.
- В случае проекции человек не признаёт какие-то свои качества, приписывая их среде. Если среда достаточно разнообразна, в некоторых случаях он, конечно, будет прав. Но чаще всего он будет совершать серьёзные ошибки, и чувствовать себя неспособным что-то изменить.
- При ретрофлексии человек отказывается от любых попыток влиять на окружающую среду, в которой чувствует себя отдельным самодостаточным образованием. Он переносит свою энергию вовнутрь, сурово ограничивая связь между собой и окружением.
- В случае дифлексии человек включается в общение со средой как попало. Чаще всего он при этом совершает ошибки, а если попадает в цель, то случайно. То есть, либо он не вкладывает достаточно энергии, чтобы получить существенную отдачу, либо вкладывает её наугад, и она «мутнеет» и исчезает. Он доходит до отчаяния, не получая отдачи, и заканчивает «банкротством».
- При конфлюэнции человек «плывёт по течению». Это требует небольших затрат энергии при личном выборе, ему нужно лишь немного помогать течению, которое подхватывает его и несёт. Этот поток может быть не тем направлением, по которому он хотел бы идти, но его случайные товарищи считают выбранное направление верным, и он тоже принимает его за правильное. Кроме того, ему это недорого стоит, как же он может жаловаться?
Шизофренической личностью используется, главным образом, примитивные защиты, которым свойственны два качества, связанные с довербальной стадией развития – недостаточная связь с принципом реальности и недостаточный учёт отделённости и константности объектов, находящихся вне собственного Я. Патогномоничным является уход во внутренний мир воображения, используются проекция и ретрофлексия, в меньшей мере интроекция, происходящие из того периода, когда не были ещё полностью дифференцированы «Я» и «другой». Эти формы психологической защиты позволяют пациенту не воспринимать взаимосвязь между противоречивыми свойствами одного и того же объекта, предупреждают тревогу, которая возникла бы вследствие невозможности для больного их цельного, интегрированного восприятия и, тем самым, задерживать психотически детерминированную дезинтеграцию личности. В психотической экзацербации такие механизмы играют диалектически положительную роль, но вне её они снижают гибкость социального функционирования и адаптивность больных. Необходимо помнить, что люди, функционирующие на симбиотическом уровне, что характерно для шизофрении, даже без явных психотических проявлений, постоянно находятся в состоянии паники, испытывают чувство незащищённости в этом мире (6). Практически любое психотическое проецирование представляет собой определённые, часто отвергаемые, аспекты собственного «Я» пациента; что психотическая реальность более предсказуема для пациента в том смысле, что она отражает поверхностный слой его системы безопасности и выживания во враждебном мире. Для больных шизофренией характерно центральное нарушение идентичности эго, то есть непрерывности ощущения собственного представительства во времени отдельно от объектов, несмотря на поток внешних и внутренних импульсов информации. Это означает, что в контакте с параноидным пациентом следовало бы исключить излишне конфронтирующие оценочные суждения, работать с аффектами, а не с их содержанием, выдерживать строгие терапевтические рамки, быть предсказуемым и последовательным в психотерапевтическом процессе (10).
Задача гештальт-терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту осознать свою потребность, сделать её более чёткой (сформировать гештальт) и нейтрализовать, завершить её, а в конечном итоге помочь человеку выйти из тупиковой ситуации. Таким образом, основной целью гештальт-терапии является пробуждение скрытых возможностей человека путём поощрения осознания своих потребностей и способствование продвижению его по пути к зрелости (5). Гештальт-терапия включает следующие основные компоненты: расширение осознания, интеграция противоположностей, усиление внимания к чувствам, работа с мечтами (фантазией), принятие ответственности на себя, преодоление сопротивления. Каждый человек способен выражать свои внутренние конфликты в визуальных формах, и тогда он становится и вербально яснее себе самому, всё легче ему рассказывать, объяснять свои переживания (8).
Арт-гештальт-терапия имеет общие признаки, позволяющие говорить о ней как о вполне определённой области психотерапевтической деятельности, а именно: использование изобразительных материалов для выражения пациентом содержания своего внутреннего мира; создание для этого особых условий; присутствие психотерапевта рядом с пациентом в процесс его изобразительной деятельности и использование им тех или иных приёмов, помогающих пациенту выразить свои чувства и мысли в художественной форме и осознавать связь изобразительной продукции с содержанием своего внутреннего мира (1, 3).
Работа с использованием группового подхода проводилась на стационарном этапе. Тематические сессии проводились два раза в неделю и продолжались по 1,5 часа. В группе присутствовало от 5 до 8 человек. Сессии имели обычную для тематической групповой арт-гештальт-терапии структуру и включали три основных этапа: введение и разогрев; этап выбора темы и изобразительной работы и этап обсуждения рисунков, индивидуальных гештальт-экспериментов и обратной связи, и завершения сессии.
Нами применялись следующие блоки тем и упражнений:
- Предполагающие разные формы работы с изобразительными материалами и имеющие своей целью активизацию больных, совершенствование их сенсомоторных навыков и развитие ассоциативного мышления.
- Предназначенные для тренировки активного внимания и памяти.
- Позволяющие больным выражать в художественной форме свои мысли и чувства, в том числе связанные со значимыми для них проблемными ситуациями и отношениями, и развивать навыки невербальной коммуникации;
- Способствующие лучшему пониманию больными своих чувств и потребностей, направленные на укрепление их идентичности и развитие механизмов психологической защиты, а также на осознание пациентами своей системы отношений, включая отношение к самим себе. Конкретные гештальт-техники: работа на осознавание и с сопротивлением, включая: технику амплификации, технику «горячего стула».
Кроме того, использовались и другие приёмы:
Методика направленной визуализации в сочетании с изобразительной работой.
Различные техники мультимодальной арт-терапии и гештальт-терапии, предлагающие сочетание изобразительной работы с элементами телесно-ориентированной терапии и психодрамы, использованием поэтических и прозаических текстов.
За 12 месяцев использования арт-гештальт-терапии в группах участвовали 57 пациентов с различной эндогенной патологией шизофренического спектра. Группы были открытыми и смешанными по возрастному (от 14 до 48 лет) и половому признакам (44 женщины и 13 мужчин). Многие больные в период работы в арт-гештальт-терапевтической группе находились на стадии ремиссии или её становления либо на стадии относительной компенсации состояния. Учитывалось и то, что все больные, помимо прохождения арт-гештальт-терапии, получали другие виды лечения, прежде всего психофармакотерапию. Сравнение проводилось с контрольной группой, состоящей из 50 пациентов, получавших только психофармакологическое лечение, аналогичными препаратами и дозировками, имеющих приблизительно сходную патологию, половой, возрастной и образовательный состав.
Противопоказанием для участия в арт-гештальт-терапевтической группе явилось: острые психические расстройства, в виде активного бредообразования и наличия интенсивных обманов восприятия. Это связано с утратой больными способности контролировать своё поведение и соблюдать основные правила групповой работы, и препятствовало установлению ими продуктивного контакта с окружающими, а также затруднённое понимание своих переживаний, в связи с чем участие такого больного может привести не только к дезорганизации работы группы, но и негативно отразиться на состоянии самого больного.
ЗАДАЧИ АРТ-ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППОВОЙ РАБОТЫ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА:
- На начальном этапе стационарного лечения главной задачей групповой психотерапии являлось – содействовать обеспечению возможности продолжения лекарственной терапии и установлению контакта с врачом. Основное направление работы – коррекция внутренней картины болезни, выработка мотивации к лечению, в том числе к продолжению психотерапии в постгоспитальном периоде. Важно формирование у больных сознания ответственности за исход и акцент на анализе межличностных отношений «здесь и сейчас».
- В дальнейшем ставились задачи: устранения или ослабление имеющихся симптомов, связанных как с самим психическим расстройством, так и с их реакцией на него, оптимизация их психического состояния и социального функционирования.
- Достижение более высокого уровня психосоциальной адаптации больных. Достижение больными лучшего понимания особенностей своего состояния, причин и механизмов развития болезни. Формирование у пациентов навыков активной саморегуляции. Развитие у больных способности выражать свои чувства и мысли как в вербальной, так и невербальной форме. Укрепление у пациентов чувства «Я», совершенствование у них способности к принятию решений, формирование у них устойчивой системы социально-значимых связей, интересов и увлечений.
ЦЕЛИ ПСИХОТЕРАПИИ: Открытая стационарная краткосрочная групповая гештальт-терапия делает достижимыми следующие цели (12):
- Вовлечение пациента в терапевтический процесс.
- Демонстрация того, что разговор помогает.
- Выявление проблем.
- Ослабление изоляции.
- Возможность для пациента быть полезным другим людям.
- Ослабление тревоги, связанной с пребыванием в больнице.
РЕГИСТРАЦИЯ ХОДА СЕССИЙ, МЕТОДЫ ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ АРТ-ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ И ЕЁ ЭФФЕКТОВ включали:
- Текущую клиническую оценку психического статуса пациентов с использованием многоосевой оценки по шкалам DSM-IV, включая сбор анамнеза у пациентов и их родственников, и общую оценку жизнедеятельности (по 5-ой оси) в баллах за временной интервал 12 месяцев до поступления в стационар и через 2 месяца после окончания терапии.
- Периодическую клинико-психологическую оценку их состояния с использованием ряда тестов (семантический личностный дифференциал, тест Люшера, опросник ситуативной и личностной тревожности).
- Устные отчёты пациентов о наблюдаемых ими наиболее значимых изменениях в своём состоянии.
- Оценку групповой динамики и отношений в группе, а также отношений пациентов с психотерапевтом.
- Оценку интересов, увлечений, занятий и отношений пациентов с другими людьми за пределами психотерапевтической группы.
- Оценку изобразительной продукции пациентов с использованием формальных и содержательных критериев.
Ретроспективная оценка жизнедеятельности через 2 месяца после окончания терапии выявила следующие результаты:
Улучшение психосоциального функционирования в среднем на:
20 баллов по шкале психосоциальной адаптации у 56% в основной группе и 22% в контроле.
Результаты показали повышение показателей психосоциальной адаптации у участников психотерапевтической группы по сравнению с пациентами контрольной группы, которым проводилась только психофармакотерапия.
По результатам клинико-психологической оценки: по выводам проведённого личностного дифференциала отмечалось повышение уровня принятия членами психотерапевтической группы друг друга, сближение реальных и ожидаемых оценок, уменьшение зависимости от психотерапевта. Пациенты основной группы обнаруживали меньшие показатели ситуативной тревожности по сравнению с пациентами контрольной группы.
В своих самоотчётах по поводу факторов, оказавших наибольшее влияние на улучшение состояния пациенты прошедшие курс психотерапии указывали на первом месте: общение и поддержка людей со схожими проблемами, на втором: авторитетная помощь и самораскрытие психотерапевта, на третьем: интерес к предъявляемым темам занятий. В целом пациенты основной группы обнаруживали после окончания курса психотерапии больший уровень критичности к своему заболеванию и состоянию в целом, и более высокими показателями комплаенса, при соблюдении назначений врача. Некоторые пациенты продолжали заниматься изобразительным искусством и после окончания курса психотерапии.
На основании полученных данных можно сделать следующие выводы:
- Всесторонняя оценка особенностей контингента больных, задач арт-гештальт-терапевтической работы в условиях психиатрического стационара позволила выбрать наиболее адекватную модель открытой тематической арт-гештальт-терапевтической группы.
- Тематическая групповая арт-гештальт-терапия на стационарном этапе лечения больных длительными психическими расстройствами позволяет добиться следующих целей: вовлечь пациента в терапевтический процесс, демонстрировать помощь разговорной терапии, выявить актуальные проблемы, ослабить изоляцию, дать возможность пациенту быть полезным другим людям, ослабить тревогу, связанную с пребыванием в больнице.
- Важной частью арт-гештальт-терапевтической работы следует считать создание условий, способствующих генерализации и поддержанию достигнутых психотерапевтических изменений. К таковым можно отнести развитие у пациентов навыков активной саморегуляции и выражения своих чувств и мыслей, укрепление их идентичности и самостоятельности, а также формирование у них устойчивой системы социально значимых связей, интересов и увлечений.
- По результатам проведённой работы выявлены более высокие показатели психосоциальной адаптации, более низкие показатели ситуативной тревожности, повышение критических способностей и уровня комплаенса у пациентов участвовавших в групповой психотерапевтической работе по сравнению с больными получавшими только психофармакотерапию.
- При анализе проведённой работы было выяснено, что больные шизофренией чаще всего используют проективный и ретрофлексивный способы регуляции границ, вследствие чего гештальт-терапевт строил свою работу снимая проекции с себя и с участников группы, стимулировал контакты и диалоги между членами группы, а также выражение чувств. Цикл потребности в большинстве случаев прерывался на стадии контактирования. Доминирующими функциями сэлф в группе были – ид и персона.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:
- Бурно М. Е. «Терапия творческим самовыражением» изд. «Медицина» Москва 1989г.
- Вид В. Д. «Психотерапия шизофрении» изд. «Питер» Санкт-Петербург 2001 год.
- Копытин А. И. «Теория и практика арт-терапии» изд. «Питер» Санкт-Петербург 2002год.
- «Гештальттерапия. Теория и практика» изд. «ЭКСМО-Пресс» Москва 2000 г.
- Гингер С., Гингер А. «Гештальттерапия контакта» изд. «Специальная литература»Санкт-Петербург,1999год.
- Золотова Т. И., Макарова Т. А., Еремина И. М. «Представление современного психоанализа о шизофрении» Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии. Сборник научных трудов региональной научно-практической конференции «Психотерапия при шизофрении» 08.06.2000 г. в г. Новосибирске, стр. 39-41.
- Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. «Клиническая психиатрия» т.1 изд. «Медицина» Москва 1998 год.
- Кондрашенко В. Т., Донской Д. И., Игумнов С. А. «Общая психотерапия» изд. «Вышейшая школа» Минск 1999 год, стр.350-359.
- Лэнг Р. Д. «Расколотое «Я»» изд. «Академия» Москва 1995 год, стр. 51-52
- Овчинников А. А., Киселёва Л. Т., Прокофьева Г. В., Арсеньева О. Г. «Особенности психотерепевтического взаимодействия с пациентами, страдающими шизофренией» Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии. Сборник научных трудов региональной научно-практической конференции «Психотерапия при шизофрении» 08.06.2000 г. в г. Новосибирске, стр.58-59.
- Польстер И., Польстер М. «Интегрированная гештальт- терапия» изд.Независимая фирма «Класс» Москва 1999 год, стр.63-84.
- Ялом И. Д. «Теория и практика групповой психотерапии» изд. «Питер» Санкт-Петербург 2000 год.
- Kaplan H. J., Sadock B. J. Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences Clinical Psychiatry, six edition. Williams and Wilkins, New York, 1991. – P. 223-226.
- Zubin J., Steinhauer S., Day R., van Kammen D. Schizophrenia at the crossroads: a blueprint for the 80s // Comprehens. Psychiat. – 1985. - №26. – Р. 217-240.