+7 (383) 373-54-64 +7-913-929-06-40 (WhatsApp)

Диссоциативное расстройство идентичности


Согласно DSM-IV-TR (2000) диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ) характеризуется наличием двух или более сепаратных идентичностей или личностных состояний, повторно захватывающих контроль над поведением. Присутствует неспособность вспомнить важную личностную информацию, количество которой слишком велико, чтобы это можно было бы объяснить обычной забывчивостью. Каждая идентичность может переживаться, как будто она имеет отдельную жизненную историю и отдельное Self-состояние, что включает и свои формальные данные (имя, фамилия, возраст и др.). Как правило, наряду с исходной, первичной идентичностью на сцене появляются альтернативные идентичности, часто с личностными характеристиками противоположными чертам первичной идентичности. Альтернативные идентичности могут отрицать существование других идентичностей, включая первичную. В другом варианте альтернативные идентичности вступают в конфликтные отношения друг с другом.

Пациенты с ДРИ переживают провалы в памяти, затрагивающие события своей жизни на отдалённое прошлое и относительно недавний период. К настоящему времени большинство пациентов с ДРИ посещают врачей различных специальностей и имеют многочисленные диагнозы (по данным Ross, 1996 в среднем семь ошибочных диагнозов до установления наличия ДРИ). Подобная ситуация, очевидно, ещё в большей степени тяжела для России, где диагноз ДРИ не акцентирован большинством психиатров, не использующих критерии DSM-IV.

Целью настоящего реферата является привлечение внимания к ДРИ как к клинической реальности, которая не только существует, но имеет достаточно широкое распространение в популяции. Диагностика ДРИ затруднена его замаскированностью, предвзятостью и отсутствием информированности о настораживающих признаках наличия расстройства и его динамики.

Индикаторами ДРИ являются, прежде всего, следующие проявления:

- самоотчёт пациента, свидетельствующий о хаотическом стиле её/его жизни;

- пропуск назначенных встреч без каких-либо причин и объяснений;

- внезапные смены настроения;

- забывчивость, без наличия органических нарушений;

- периоды амнезии части детского периода и амнезии текущих событий;

- противоречивая информация о себе при повторном собирании анамнеза (например, «У меня в детстве всегда было много друзей», «В детстве я всегда находилась/находился в одиночестве»).

Ross’ом (1996) для диагностики ДРИ была предложена «триада множественности». Элементы триады включают диссоциации, обычно рассматриваемые в качестве индикаторов шизофрении: симптомы убеждённости в том, что мысли, чувства и/или действия контролируются кем-то со стороны. Они также представлены убеждением в том, что другие способны читать мысли пациентов, что мысли изымаются из их психики или что голоса комментируют их действия. Все вышеперечисленные симптомы входят в первую часть триады. Второй частью являются слуховые псевдогаллюцинации – внутренние голоса. Третьей – наличие в анамнезе суицидных попыток.

Автор считает, что отличительным признаком, разграничивающим ДРИ и шизофрению является то, что голоса локализованные внутри себя не вызывают потери контакта с реальностью. Пациенты воспринимают эти внутренние голоса как часть себя. Более того, многие пациенты с ДРИ сообщают, что они живут с внутренними голосами так долго, как вообще, себя помнят. Их удивляет утверждение о том, что другим людям такие переживания несвойственны.

Следует обращать также внимание на соматические симптомы, присутствующие в течение длительного периода жизни. Пациенты с ДРИ часто сообщают о наличии у них необъяснимых болей в области живота, урологических проблем, головных болей, обычно диагностируемых как «мигрень». Психоаналитически ориентированные специалисты придают специальное значение выявляемому у этих пациентов отвращению к некоторым пищевым продуктам и нарушению глотательного рефлекса, поперхивание, затруднение дыхания при приёме пищи. Подобные расстройства расцениваются как связанные с сексуальным насилием, оральным сексом в детском возрасте.

Затруднения диагностики ДРИ обусловлены тем, что после психической травмы, ведущей к возникновению патологии, формируются различные ego-состояния, несущие в своих клинических проявлениях содержания психической травматизации. Наличие у одной/одного пациентки/пациента различных патологических проявлений объясняет различные диагнозы, зависящие от конкретного ego-состояния, в котором наблюдается пациентка/пациент. В зависимости от содержания стрессовой ситуации во время обращения может быть, например, диагностирована депрессия, генерализованное тревожное расстройство или апатия, что вызывает большие трудности у психиатра, не фиксирующего наличие диссоциативной патологии.

Следует учитывать, что потеря памяти при ДРИ не наблюдается у пациентов с пограничным личностным расстройством, во всяком случае, не в таком размере, чтобы возникал феномен захватывания контроля частью психики над всем поведением вне осознания индивидуумом.

Диагностика ДРИ должна включать использование психологических тестов. К ним относятся:

  1. Для позитивных результатов характерно повышение F (шкала валидности) и повышение Sc (шкала шизофрении). Обычно пациенты проявляют полисимптомность и значительные нарушения в результатах тестирования. Они часто интерпретируются как указывающие на шизофрению или на пограничное личностное расстройство (по второй оси). Более точная информация может быть получена при использовании нового варианта теста – MMPI-2.
  2. SCID-D-R, предложенный Marlene Steinberg (1994). В тесте производится идентификация наличия пяти признаков диссоциации. Этими признаками являются: 1. диссоциативная амнезия, 2. деперсонализация, 3. дереализация,          4. спутанная идентичность, 5. нарушение идентичности.

ДРИ переживается его носителями как спутанность идентичности, в то время как недиссоциированные пациенты переживают жизнь более интегрировано. Переживания при ДРИ характеризуются часто чувством разрыва связи с окружающим миром, чувством нахождения во сне.

O’Reagan (1985) описал диссоциацию как «бессознательный защитный механизм, при котором группа психических активностей расщепляется от главного потока сознания и функционирует в форме сепаратной единицы». Целью диссоциации является захват памяти или эмоций непосредственно связанных с травмой, их инкапсуляция, отделение от сознательного Self’а.

Haddock (2001) выделяет ряд свойственных диссоциации функций:

- диссоциация  является  творческим  способом  удерживания  неприемлемого от    осознавания.

- это способ внутренней системы ДРИ защищать секреты и обучаться адаптироваться к окружающему.

- это защита, сохраняющая жизнь.

- это позволяет сохранить привязанность к агрессору.

- это позволяет сильным и часто конфликтующим эмоциям хранится в отдельных участках психики.

Существует миф о том, что ДРИ является сравнительно редкой формой патологии, что само по себе способствует недиагностике или ошибочным диагнозам.

Национальный институт психического здоровья (NIMH) в США проводил исследование 100 пациентов с ДРИ. Было установлено, что в среднем потребовалось 6-8 лет между первым наблюдением пациентов и окончательным правильным диагнозом (Putnam et al., 1983).

Американский психиатр Braudee (1991) устанавливает, что множественное личностное расстройство (в настоящем ДРИ) имеет две причинных детерминанты:

  1. Способность к глубокой диссоциации. Пациенты обнаруживают тенденцию к глубокой гипнабельности;
  2. Историю обычно тяжелой и хронической травматизации в детстве, сочетающей комбинацию эмоционального, физического и сексуального насилия.

Значение высокой самогипнотизабельности заключается в том, что лица с ДРИ имеют в своём распоряжении особый защитный механизм, который недоступен другим жертвам насилия. Диссоциация позволяет пациентам с ДРИ избегать необходимости иметь дело с непереносимыми эпизодами из прошлого и настоящего, передавая переживания альтернативной личности (другому Self-состоянию). Лица, лишенные возможности диссоциации могут использовать вместо неё такие формы психологической защиты как отрицание или репрессию, что приводит к развитию других видов расстройств.

Исследование истории жизни пациентов с ДРИ показывает наличие сексуального насилия в детском возрасте, и более редко психическую травму, содержанием которой явилось присутствие при неожиданной смерти кого-либо из наиболее близких людей.

Наиболее ранние сообщения о ДРИ касаются двойных личностей. Тем не менее, по данным  Bliss (1980), Coons et al. (1988)  среднее  количество  личностей  варьирует  от 6 до 16. Многие из них, судя по описаниям авторов, представляют скорее фрагменты личности. Ross (1989) в связи с этим высказывает точку зрения, что создание большого количества фрагментов может даже не быть диссоциативным феноменом, индивидуум скорее присваивает отдельные названия различным воспоминаниям.

Переход между личностными состояниями занимает от одной/нескольких секунд до нескольких минут и может быть как неосознанным, так и осознанным, обусловленным волевым актом. Putnam (1989) суммирует общие черты перехода: «Во многих, но не во всех, случаях … начало переключения сигнализируется морганием или закатыванием глаз. Транзиентные лицевые подёргивания или гримасничание часто сопровождают переключение. Кроме того, могут иметь место судороги тела, дрожь, или внезапные изменения позы. Если переключение занимает несколько минут для его завершения, индивидуум может войти в трансоподобное состояние без реакции на внешние раздражители, с пустыми ничего не видящими глазами». У некоторых лиц имеют место «судорожноподобные переключения, которые, периодически, ошибочно принимаются за эпилептические припадки» (с. 120-121).

Специальный интерес представляют психиатрические симптомы, регистрируемые в структуре ДРИ. К ним относятся депрессивные симптомы, тревога и фобические симптомы, галлюцинации, нарушения мышления, бредовые идеи.

Allison (1978), Putnam et al. (1986) устанавливают, что наиболее частым симптомом при ДРИ является депрессия. В исследованиях NIMH (Putnam) находил, что у 88 % пациентов обнаруживались симптомы свойственные депрессии, что приводило к ошибочной диагностике большого аффективного нарушения. Вероятность ошибочного диагноза вырастала, в связи с наличием, кроме депрессии различных элементов суицидального поведения: суицидных высказываний и попыток, суицидальной или самодеструктивной изоляции. Первичная личность, называемая часто личностью «хозяина», обычно характеризуется низкой самооценкой, ангедонизмом, сверх озабоченностью. Пациенты жалуются на затруднения в концентрации внимания, усталость, сексуальные затруднения, приступы слезливости.

Инсомния или другие нарушения сна чрезвычайно часты. Что представляют эти нарушения? Они отличаются от наблюдаемых при тревожном расстройстве или обычной депрессии, для которых характерны затруднения засыпания или раннее пробуждение. ДРИ характеризуется нарушениями сна, регистрируемыми при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР). Имеют место ночные кошмары, устрашающие гипнагогические и гипнапомпические галлюцинации. В отличие от большого аффективного расстройства настроение изменяется чересчур часто, несколько раз в течение дня и даже часа.

Bliss (1984) констатирует, что симптомы фобии, тревоги или панического расстройства часто входят в общую клиническую картину ДРИ. Приступы тревоги у личности хозяина могут сохраняться при переключении на другие альтернативные личности. Так, у личности хозяина регистрируются такие соматические симптомы как сердцебиение, нарушение дыхания, затруднение глотания, парестезии, слабость, тремор до и во время переключения на другую личность. Соматическая «заданность» может оказаться ключевым фактором, вызывающим прорыв на сцену личности с фобическим поведением. Этому способствуют определённые средовые факторы: социальные ситуации, произнесённые слова, объекты, места. Все они играют роль триггеров, подобно тому, что происходит при ПТСР.

Bliss (1988), Coons (1984), Putnam et al. (1986) обращают внимание на то, что большинство пациентов с ДРИ переживают слуховые и/или зрительные галлюцинации. Слуховые галлюцинации характеризуются голосами, осуждающими и унижающими пациента (как правило, личность хозяина). Голоса могут приказывать совершать самодеструктивные действия и/или акты насилия. Голоса обсуждают жизнь пациента, его поведение, чувства и мысли, говоря о нём/ней в третьем лице. Пациенты могут слышать крики, стоны, плач или издевательский смех. Putnam нашёл, что во многих случаях они слышат плач ребёнка. Иногда голоса выражают поддержку, сочувствие, что-то советуют.

Содержание голосов и их длительность часто приобретают характер дискуссии, которая кажется пациентам логичной и интересной. В последнем варианте отражается участие «вторичного процесса». Если переживающая голоса личность не осознаёт наличия у неё других личностных состояний, этот феномен может вызывать состояние страха.

Зрительные галлюцинации представляют смесь галлюцинаций и иллюзий. Они часто сочетаются с деперсонализацией. Пациенты часто сообщают, что видят себя в зеркало в виде другого человека.

Sutcliffe, Jones (1961) выделяли у пациентов с ДРИ синдром «бреда идентичности» во времени и месте. Coons (1984) называет этот феномен «псевдо-бредом» или «квази-бредом». Речь идёт о фиксированном убеждении пациентов, что они являются сепаратными совершенно особыми в одной из возникающих идентичностей и способны причинять физический вред другим альтернативным идентичностям, безо всякого ущерба для себя. Обычно это относится к идентичности «хозяина». Пациенты часто переживают чувство воздействия, контроля над своей психикой со стороны, что, очевидно, объясняется активностью скрытым в бессознательном присутствием других идентичностей.

Суицидальное и самоповреждающее поведение очень типично при ДРИ. 3/4 пациентов совершали одну или более серьёзных суицидальных попыток, самоповреждающее поведение возникало по крайней мере в 1/3 случаев (Coons, 1984).

Putnam et al. (1986) приводит данные NIMH, свидетельствующие об актуальности проблемы злоупотребления субстанциями, изменяющими психическое состояние. В 1/3 случаев ДРИ пациенты злоупотребляют многими веществами, это относится к алкоголю и стимулянтам, седативным средствам. Coons (1984) обнаружил, что злоупотребление веществами часто начинается с приёма анальгетиков, выписываемых врачами, в связи с беспокоящими этих пациентов головными болями.

Steinberg и Schnall (2000) при анализе ДРИ специально останавливаются на подробном описании самого стержневого синдрома нарушения – диссоциации. Авторы определяют диссоциацию как: «Адаптивную защиту в ответ на тяжёлый стресс или травму, характеризующуюся потерей памяти и чувством нарушения связи с самим собой и своим окружением». Для пациентов типичны объяснения следующих содержаний: «Я не чувствую себя собой, я чувствую себя каким-то другим человеком»; «Это похоже на просмотр фильма в моей голове, когда вы смотрите кино и поглощены им, то вы забываете кто вы, забываете о времени, о том, что происходит в вашей жизни»; «Это, когда вы знаете, что вы что-то делаете, но вы чувствуете, что это делаете не вы, а кто-то другой».

Steinberg и Schnall подчеркивают, что диссоциация в принципе является здоровой адаптивной защитой, используемой людьми в ответ на тяжелый стресс или угрожающую жизни опасность. Многие нормальные индивидуумы переживают лёгкие, диссоциативные симптомы в случаях эмоционального возбуждения, ситуациях потрясения, переживания сильных впечатлений. Другие лица переживают диссоциации умеренного уровня, что не приводит их к нарушениям функционирования.

ДРИ происходит в том случае, когда какая-то скрытая часть личности начинает действовать независимо, перенимает контроль, совершает неадекватные поступки, нарушает нормальное соответствующее реальности функционирование. Этой скрытой частью может быть то, что принято в аналитической психологии называть «внутренним ребёнком».

ДРИ, по мнению авторов, значительно более распространено в общей популяции, по сравнению с депрессией и тревогой. Лица с ДРИ обычно не придают серьёзного значения состояниям, в которых они, например, не чувствуют себя отделёнными от своего Я (эти состояния остаются обычно в памяти), и в результате по этому поводу не обращаются к специалистам. Следует констатировать, что до настоящего времени не только общество в целом, но и психиатры фактически не способны идентифицировать ДРИ, что приводит к тому, что это расстройство становится «молчаливой эпидемией нашего времени» (Steinberg, Schnall, 2000). Ещё более плохой новостью является то, что многие пациенты, страдающие ДРИ не просто оказываются недиагностированными, но получают ошибочные диагнозы и соответственно неадекватную терапию.

Диссоциация сопровождается переживанием ряда феноменов, в число которых, прежде всего, входят:

- чувство отстранённости от своего психического и/или физического Я;

- чувство нереальности;

- притупление эмоций;

- обострение ощущений;

- изменение восприятия окружающего мира;

- замедление переживания времени, чувство остановки времени («время застыло»);

- ускорение мыслей;

- автоматические движения;

- оживание скрытых репрессированных переживаний;

- чувство отсоединения от собственного тела с ощущением полёта;

- чувство как-будто вся жизнь проходит перед глазами;

- чувство наблюдения за собой «как в кино».

Интересно, что пациенты с диссоциативными расстройствами, не достигающими уровня ДРИ способны сохранять какой-то контакт с реальностью во время диссоциативных эпизодов. Об этом свидетельствует, в частности, употребление ими выражений типа «как бы», «это напоминает мне …». Языковые обороты отражают наличие чувства, что-то, что происходит с ними совершается на другом уровне сознания, который не задействован в обычном состоянии. В нормальном состоянии диссоциированный материал мало доступен осознанию, но присутствует повышенная готовность к его прорыву на уровень сознания.

В отношении диссоциативных расстройств существует несколько мифологических представлений, под влиянием которых находятся многие специалисты, включая психиатров. Основные наиболее часто встречаемые мифы:

  1. Миф о том, что диссоциативные симптомы всегда свидетельствуют о наличии серьёзной патологии, являются признаком «безумия». В действительности диссоциативные симптомы как таковые могут быть недостаточными для диагностики ДРИ, представляют собой естественную реакцию на стресс или травму, которая быстро проходит.
  2. Миф о том, что диссоциативные расстройства встречаются чрезвычайно редко. Специальные исследования опровергают это представление. Так, Steinberg, Schnall (2000) пишут, что «30 миллионов людей (США) или 14 % общего населения переживают возникновение отдельных диссоциативных симптомов». Авторы устанавливают ту особенность, что чем более хронический характер приобретает возникновение диссоциативных симптомов, тем менее остро эмоционально они воспринимаются, в связи с развитием адаптации к ним. Диссоциации являются болезнью современного общества. Установлено, что ДРИ имеет место у 1 % общей популяции.
  3. Миф о том, что появление множественных личностей легко устанавливается. На самом деле, диагностика ДРИ, появления альтернативных состояний требует специальных знаний, опыта, информированности об этом расстройстве.
  4. Миф о том, что большинство воспоминаний о сексуальном насилии в детстве ложны. Этот миф опирается на концепцию Freud’a об Эдипальном/Электры комплексе, переживания которого связаны с «мышлением по желанию», фантастическими представлениями – сценариями, которые не основаны на реальных событиях. На самом деле внимание исследователей в США к проблеме сексуального насилия над детьми было привлечено ещё в 1929 году (Hamilton, 1929). Автор документировал совершение сексуального насилия над детьми женского пола в 24-37 % случаев. Более современные исследователи подтверждают данные  Hamilton’a. Так, Abel (1987) с сотрудниками проводили анонимное исследование сексуальных агрессоров и получили следующие результаты: 232 сексуальных агрессора сообщили о попытках совершения насилия к 55000 жертв в 38000 инцидентов, их жертвами оказалось 17000 детей.
  5. Миф о том, что женщина или мужчина, подвергшиеся сексуальному насилию в детстве, никогда не забывают об этом. В действительности, сексуальная травматизация часто «забывается» в результате диссоциации и/или репрессии.
  6. Миф о том, что ДРИ не является «настоящей» болезнью. Данные изучения ДРИ показывают, что расстройство является болезнью, требующей профессионального лечения.

Анализ жизненной карьеры лиц с ДРИ показывает, что последняя может складываться по разному. Некоторые из них достигают успеха в различных областях: в литературе, искусстве, технике, науке. В то же время значительная часть ведёт антисоциальный образ жизни, совершает правонарушения, злоупотребляет наркотиками, алкоголем, занимается проституцией. Возможно сочетание двух или более противоположных друг другу стилей жизни, в которых каждый участник имеет своё собственное имя.

В книге Sineson’a (2002) приводится соответствующее наблюдение. Например, Джейн читающая успешно лекции в университете и пользующаяся авторитетом среди студентов и других преподавателей, в диссоциативном состоянии, под именем Иния, выступает в качестве хозяйки садомазохистского дома свиданий, как Мил совершает мелкие кражи, как Джанет работает программистом и как Аннет является химическим аддиктом. Каждая из этих персонажей имеет свой стиль поведения, одежду и отдельную квартиру (дом).

Содержания травм, приводящих к развитию ДРИ, подробно анализировались North et al. (1983). Было установлено, что это расстройство связано не только с сексуальным насилием в детстве, но и во взрослом возрасте (24-67%). Patnam (1986) в США исследовал 100 пациенток/пациентов с ДРИ и установил, что 97 из них пережили большую раннюю травму, при этом почти 50 % были свидетелями насильственной гибели близких для них людей.

Bentovim (1995) предлагает оперировать понятием «травмо-организующих систем» (ТОС). ТОС включают в себя следующие факторы:

  1. ТОС в своей основе – системы активного взаимодействия. Ключевыми «актёрами» здесь являются агрессор (А) – лицо, совершающее/совершившее насилие и травмированная жертва (Ж).
  2. Отсутствует защитник или же лица потенциально способные защитить нейтрализированы.
  3. А. – находится во власти импульсов, стремлении к физическому, сексуальному или эмоциональному насилию. Эти стремления связаны с предшествующим опытом совершения насилия.
  4. Причина насилия часто атрибутируется к Ж., которая в соответствии с её семейными и культуральными ожиданиями считается ответственной за чувства и интенции А.
  5. Любое действие со стороны Ж., возникающее вследствие насилия или стремления избежать насилия, интерпретируется А. как причина дизингибиции насильственных действий или оправдания дальнейшего насилия.
  6. У Ж. и А. присутствует чувство предопределённости нахождения в безвыходной ловушке, которые считают, что невозможно вырваться за пределы возникшей модели поведения, которая не имеет другой альтернативы.
  7. Любая потенциально защитная фигура оказывается организованной или нейтрализованной в связи с секретностью, минимализацией вреда причинённого А., осуждением Ж. Процессы умалчивания, диссоциации распространяются на Ж., на А. и тех, кто мог бы потенциально защитить Ж.
  8. Мыслительные процессы как Ж., так и А. характеризуются стиранием мыслей, минимизацией переживания, игнорированием события.  

Наряду с приведёнными формами ДРИ, мной наблюдалось семь пациентов/пациенток, у которых расстройство характеризовалось отличительной чертой, значительно изменяющей всю клиническую картину и динамику. В состоянии присутствовала тотальная дезориентировка в собственной личности, избирательная амнезия своих формальных данных (имени, фамилии, адреса, места работы (учёбы) и межличностных отношений всей прошлой жизни). Пациенты/пациентки «приходили в себя», как бы пробуждаясь. Это происходило в различных местах: на улице, на обочине дороги, между гаражами, около какого-то дома, на вокзале. В этот момент они могли идти, стоять, сидеть или лежать. Первой возникшей мыслью было: «Где я?», вслед за которой сразу же: «Кто я?» Все они не могли вспомнить, каким образом они оказались в незнакомом для них месте, что произошло с ними.

Понимая свою беспомощность, обращались к встретившимся людям, при нахождении на вокзале – в мед. пункт или милицию, после чего доставлялись в больницу. Исследования показали, что у пациентов/пациенток сохранена немедленная память на текущие события, они социабельны, контактны, осознают необычность возникшего у них состояния. Диапазон амнезии включает не только формальные данные о своей личности, но и все предшествующие событию межличностные отношения. В то же время обнаруживается наличие ряда навыков, приобретённых в процессе обучения, информированности об основных, не касающихся их непосредственно фактах и событиях. Пациентки/пациенты осознавали свою недостаточность и в трёх случаях проявляли активные самостоятельные попытки «вспомнить себя», фиксируясь на поиске сохранных профессиональных навыков, специальных знаний, интересов, привычек, предпочтений и др. В связи с этим следует отметить, что обозначение подобных состояний термином «автобиографическая амнезия», скорее, неудачно, поскольку амнезия не затрагивает в большей степени приобретённые в процессе жизни, обучения и работы знания, информацию и другие Self-объектные отношения.

Наблюдавшиеся состояния представляют интерес в следующих аспектах:

  1. Имеет место потеря прежней идентичности с сохранением полного понимания наступившего события;
  2. Потеря прежней идентичности воспринимается как необычное, чуждое по отношению к ego, болезненное явление.
  3. Потеря прежней идентичности включает ориентировку в собственной личности и амнезию всех межличностных отношений до возникновения нарушения при относительной сохранности общей информированности и профессиональных навыков.
  4. У некоторых пациентов/пациенток обнаруживаются признаки амбивалентного отношения к ситуации: на сознательном уровне – стремление вернуться в прежнее состояние, на бессознательном – психологическое сопротивление.

Длительность наблюдавшихся состояний потери идентичности была различной: от одних суток, до нескольких месяцев и дольше с неизвестным сроком выхода. В случаях восстановления идентичности в анамнезе устанавливались тяжелые хронические психические травмы в детстве и серьёзная  психическая травма непосредственно перед развитием потери идентичности. Данная динамика типична для диссоциативных расстройств. Ретроспективный анализ личностных характеристик позволял констатировать наличие признаков пограничного личностного расстройства (диффузная идентичность, импульсивность, эмоциональные колебания, самоповреждающее поведение и др.). Можно предполагать, что основное значение в качестве предрасполагающих факторов потери идентичности являются особенности посттравматического развития и структуры личности, начиная с детского возраста. Последняя психическая травма оказывалась разрешающим событием, временно «стирающим» слабую, «неспаянную» (диффузную) идентичность.

В качестве иллюстрации кратковременного ДРИ приведу случай пациентки С., 19 лет, которая была доставлена «скорой помощью» в психиатрическую больницу. Она пришла в себя лёжа в траве на обочине дороги не далеко от Коммунального моста через Обь. Утверждала, что рядом с ней лежали двое неподвижных мужчин. Поднявшись с земли, не могла понять, как оказалась на этом месте и кто она. Остановила одну из проходивших мимо машин и была доставлена  в поликлинику, а оттуда в больницу. Вспомнила, что накануне вечером познакомилась на улице с двумя молодыми мужчинами и выпила вместе с ними небольшое количество алкоголя, после чего молодые люди предложили ей пойти к ним в гости, на что она согласилась. В этом месте событий произошёл, по её словам «обрыв ленты» воспоминаний. Помнила только, что каким то образом оказалась со своими знакомыми на проезжей части дороги, где их всех сбила машина.

В воспоминаниях пациентки, о рассказанных ею событиях присутствовала дезориентировка в собственной личности – не знала: кто она, где живёт, где учится или работает, кто её родственники и знакомые. Потеря ориентировки в собственной личности продолжалась около 2-х суток. Затем вспомнила своё имя, фамилию и место проживания. Высказывала беспокойство о судьбе знакомых, которых сбила машина, плакала, говорила, что они, наверное, погибли. Наличие дорожного инцидента, о котором рассказывала пациентка, не подтвердилось.

Пациентка смогла сообщить о себе анамнестические данные. В детском шестилетнем возрасте потеряла родителей, мать умерла от болезни, а отец погиб в автокатастрофе. Воспитывалась в детском доме, в дальнейшем работала по отделке квартир. Жила у подруги, приютившей её. Вела свободный образ жизни, быстро разрывая контакт со знакомыми. Курила, употребляла алкоголь в умеренных дозах, с регулярностью 1-2 раза в неделю.

Имевшее место состояние потери идентичности оценивала как «странное», никогда прежде не испытанное, в причине которого она не в состоянии разобраться. Можно предположить, что временной потере идентичности в данном случае предшествовало психотравмирующее переживание, содержание которого было вытеснено (репрессировано) из сознания и трансформировано в более приемлемую для ego-состояния фабулу. Имеющее место травматические переживания детского возраста, особенности последующей жизни привели к нарушению формирования достаточно спаянной идентичности, что явилось «почвой» для феномена потери идентичности после очередной, очевидно серьёзной, психической травмы.

В качестве другой иллюстрации к проблеме диссоциативного расстройства идентичности приведу пример пациентки П., 34 лет, которая поступила в психиатрическую больницу №3 по направлению психиатра «скорой помощи». При осмотре в приёмном покое больницы пациентка назвалась Настей, говорила, что ей 12 лет, была правильно ориентирована в месте и времени. В отделении при беседе с врачём-психиатром была спокойна, внешне опрятна, держалась несколько замкнуто, практически ни с кем не общалась. О причинах поступления сообщила, что «она в течение недели слоняется по городу, живёт среди бездомных, которые сказали ей, что её родители утонули в реке, и ей некуда больше было идти, поэтому она пошла в милицию, чтобы ей помогли оформиться в детский дом». При рассказе на глазах у пациентки появлялись слёзы, голос дрожал. Делясь с врачом деталями своей двенадцатилетней жизни, сообщила, что в 11 лет её изнасиловал отец, который злоупотреблял алкоголем. При беседах держалась несколько неуверенно, была пассивно-подчиняема; создавалось впечатление, что поведение пациентки соответствует подростковому, садясь на стул, она подгибала под себя ноги. В психическом статусе психопродуктивная симптоматика не выявлялась. У врача просила, чтобы тот оформил её в детский дом, чтобы она могла иметь возможность учиться, несмотря на то, что знала содержание многих художественных книг, могла читать слова на английском языке. Настроение пациентки было сниженным, в беседах о родителях часто плакала. В мышлении без грубых отклонений, шизофренических признаков не обнаружено.

По шкале общей оценки жизнедеятельности (GAF) на протяжении 12 месяцев до госпитализации пациентка имела значительные нарушения деятельности в некоторых сферах жизни – в работе, в семейных отношениях и в способности к рассуждению (непосредственно перед госпитализацией), что оценивается 30-ю баллами.

 Больной был проведён курс индивидуальной психотерапии, которая характеризовалась созданием доверительного контакта между пациенткой и психотерапевтом, акцентом внимания на поиск и активацию личностных ресурсов больной и безусловным принятием со стороны психотерапевта, что было наиболее полезно при фрустрированной потребности в безопасности, которая выявлялась у пациентки.  В тоже время  работа психотерапевта характеризовалась малой директивностью и достаточным самораскрытием, с обозначением своих чувств. Психотерапевт старался не поддерживать невротические способы регуляции контакта и игнорировал регрессивное поведение пациентки. При работе были отмечены следующие доминирующие механизмы психологической защиты: диссоциация, регресс и отрицание. На третьей психотерапевтической сессии, на которой психотерапевт предложил обсудить взаимоотношения в семье пациентки, она попросила психотерапевта рассказать о своей семье, а позже произнесла фразу: «Никогда не отказывайтесь от своих детей», что явилось, по сути, первым признаком выхода из диссоциативного состояния. В следующий раз поведение пациентки отличалось достаточной активностью и уверенностью. Она первая вступила в контакт и рассказала, что «после прошлой беседы она пришла в себя», а также поведала, что у неё совершенно другое имя, что ей 34 года и она в течение последних семи лет проживает с тётей, властной и жестокой по характеру женщиной, которая часто её оскорбляет и унижает. Ранее у неё была своя семья и двое детей. Но из-за того, что муж был алкоголиком и избивал её, семья распалась. На протяжении жизни у неё неоднократно повторялись состояния, подобные тому, которое у неё было при поступлении в психиатрическую больницу, когда «сознание будто затуманивалось и мало, что после этого помнилось». Родственники поэтому осуждали её и считали странной.   В результате семь лет назад от неё отказалась мать и выгнала из дома, пытается лишить её родительских прав на детей. Раньше пациентка работала швеёй, но была уволена по сокращению, и теперь, оказавшись без жилья на иждивении у тётки, вынуждена терпеть грубое обращение с её стороны. В день попадания в больницу она шла в магазин с тёткой, та в очередной раз оскорбила её, после чего, с её слов, она как-будто отключилась. Далее психотерапевтическая работа строилась в проработке различных планов на будущее, к психотерапии была подключена тётя пациентки, когда психотерапевт с помощью сочетания приёмов конфронтации и поддержки, обеспечивая пациентке психологическую безопасность, демонстрировал возможность конструктивного диалога с родственницей. Через месяц лечения пациентка была выписана из психиатрического стационара. В дальнейшем психотерапевтическая работа проводилась в рамках исследования травмирующей ситуации насилия из детства и выражения чувств, связанных с ней в условиях наличия поддержки и одобрения со стороны психотерапевта, с целью интеграции травматического опыта в структуру целостного «Я» пациентки.

Через год после проведённой психотерапии текущая общая оценка жизнедеятельности (по шкале GAF) составила у пациентки 70 баллов (некоторые трудности в социальной и трудовой деятельности); у пациентки появились значимые межличностные контакты, она возобновила связь с семьёй.     

В результате проведённой психотерапии у пациентки отмечено повышение показателей психосоциальной адаптации на 133 % (улучшение психосоциального функционирования на 40 баллов по сравнению с первоначальной оценкой).

Основную задачу психотерапии представляло осознание и коррекция механизмов дезадаптивной психологической защиты, проявляющихся в диссоциации, отрицании и регрессии. Регрессия сопровождалась повышенной, не соответствующей возрасту зависимостью больной от авторитетных фигур, тенденцией к установлению симбиотических отношений (однако выраженного пуэрилизма и симптома «ответов мимо», характерных для синдрома Ганзера не отмечалось). Покорность и послушание при этом чередовались у пациентки с эпизодами протеста против опеки родителей и тётки, которые носили псевдоэмансипированный характер, имея целью одновременное удовлетворение зрелых потребностей при сохранении преимуществ инфантильной позиции. Эти механизмы непроизвольно воспроизводились больной в ходе контакта с врачом, представляя собой проявление переноса, т. е. оживление интегрированных в структуре личности конфликтных установок и стереотипов поведения. Проявлением переноса в поведении являлось, оживляющиеся  в общении с врачом типовые для больной клише инфантильных ожиданий защиты, опеки, сопровождаемые страхом её лишиться, а также соперничества с целью произвести впечатление. Врач в процессе переноса выступал в качестве авторитетной, для пациентки фигуры отца. Осознание этих механизмов в общении с врачом и отреагирование старой травмирующей ситуации в новых, безопасных условиях помогло больной увидеть искажения и в своём общении с другими лицами, что повысило точность её оценки окружающей действительности и эффективность социального поведения.

Ц.П. Короленко, А.А. Ермаков

Список литературы:

  1. Abel G. (1987) Self-Reported Sex Crimes of Noncarcerated Paraphilias. Journal of Interpersonal Violence, 2 (1), 3-25.  
  2. Bliss E. (1980) Multiple Personalities: A Report of 14 Cases with Implications for Schizophrenia and Hysteria. Archives of General Psychiatry, 37, 1388-1397.
  3. Bliss E. (1983) Multiple Personalities, Related Disorders and Hypnosis. American Journal of Clinical Hypnosis. 26, 114-123.
  4. Braudee S. (1991) First Person Plural. Multiple Personality and the Philosophy of Mind. Lanham, Maryland. Rowman and Littlefield.
  5. Coons P., Bowman E., Milstein V. (1988) Multiple Personality Disorders: a Clinical Investigation of 50 Cases. Journal of Nervous and Mental Disease. 176, 519-527.
  6. Haddock D. (2001) The Dissociative Identity Disorder. Chicago. New York. Contemporary Books.
  7. Hamilton G. (1929) A Research in Marriage. New York. Albert a. Charles Boni.
  8. O’Reagan B. (1985) Multiple Personality – Mirrors of a New Mind. Institute of  Noetic Sciences. 1, 3-4; 1-23.
  9. Putnam F. (1986) The Scientific Investigation of Multiple Personality Disorder. In J. Quen (rd.) Split Minds/Split Brains. New York. New YorkUniversity Press.
  10. Putnam F. (1988) The Switch Process in Multiple Personality Disorder. Dissociations, 1, 24-32.
  11. Putnam F. (1989) Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. New York. Guilford.
  12. Ross C. (1989) Multiple Personality Disorder: Diagnose, Clinical Features, and Treatment. New York. Wiley.
  13. Sineson V. (2002) (Ed.) Attachment, Trauma, Multiplicity. New York. Brunner-Routledge.
  14. Steinberg M. (1994) Structured Clinical Interview to DSM-IV Dissociative Disorders Revised. Washington, DS: American Psychiatric Press.
  15. Steinberg M., Schnall M. (2000) The Stranger in the Mirror. New York. Cliff Street Books.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.